Formulaire de demande d’enregistrement d’immatriculation dans le système de contrôle  semi-automatisé du stationnement payant de la ville de Toulouse pour les titulaires de la CMI-s ou CES 

Je soussigné Madame - Monsieur (rayer la mention inutile) 
Nom :  (à compléter)
Prénom : (à compléter)
Adresse : (à compléter)
Mail : (à compléter)
Téléphone : (à compléter)
Titulaire de la Carte Mobilité Inclusion stationnement ou Carte Européenne Stationnement numéro : (à compléter)
1ère demande  (si oui à cocher)
Renouvellement (si oui à cocher et indiquer le numéro de dossier)				
Changement de véhicule (si oui à cocher et indiquer le numéro de dossier)		
Déclare être propriétaire ou accompagnant du : 
Véhicule : (à compléter)
Marque : (à compléter)
Modèle : (à compléter)
Immatriculation : (à compléter)

- demande à la Mairie de Toulouse de bien vouloir prendre en compte ce numéro d’immatriculation dans son système de contrôle à lecture semi-automatisée des plaques d’immatriculation du stationnement payant, conformément à l’article L 241-3-2 du code de l’action sociale et des familles 

accordant la gratuité du stationnement sur voirie aux titulaires des cartes de stationnement CMI-s ou CES, dans la limite de 24h consécutives, conformément à l’arrêté municipal en vigueur.

- m’engage à communiquer à la Mairie de Toulouse tout changement concernant cette déclaration (changement de véhicule, de situation, ...).

- déclare avoir pris connaissance de la validité du présent référencement fixée à 2 ans (dans la limite des droits MDPH). À l’issue de cette période, je renouvellerai cette demande d’inscription auprès de la Mairie de Toulouse.

- dans l’éventualité où je serais amené à utiliser un autre véhicule que celui déclaré, je procéderai à la prise d’un e-ticket sur l’horodateur ou sur application mobile et en apposant ma Carte Mobilité Inclusions mention stationnement ou Carte Européenne de Stationnement sur le tableau de bord du véhicule.

- déclare avoir pris connaissance de mes droits concernant l’utilisation et l’accès à mes données personnelles tels que décrits ci-dessous :

Date : 	(à compléter)				Signature :  (à compléter)

Les données recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à l’instruction des demandes pour le stationnement résidant, le stationnement des professionnels, les accréditations pour les livraisons et la gestion du stationnement gratuit (PMR). Toulouse Métropole est responsable du traitement, représentée par la Direction Mobilités Gestion Réseaux. Seuls les agents habilités seront destinataires des données qui seront conservées durant 5 ans (PMR) ou 4 ans (autres). Conformément à la législation relative à la protection des données personnelles, vous pouvez bénéficier d’un droit d’accès, de modification et de rectification des données qui vous concernent. Vous pouvez vous opposer au traitement des données. 
en vous adressant à : 
Direction Mobilités Gestion Réseaux 
1, place de la Légion d’Honneur 
BP 35821 
31505 TOULOUSE Cedex 5 

ou par email à : 
courrier.mgr@toulouse-metropole.fr. 

La base légale de ce traitement est l’exécution d’une mission d’intérêt public.

Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par les articles 441-6 et 441-7 du Code pénal